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4 febbraio 2017

Sprechi Sanità, come buttare 25 miliardi all’anno

Il ministro Lorenzin ha da poco annunciato il rinnovo dei livelli minimi di assistenza. Che rischiano di divenire un libro dei sogni. Ecco come si sprecano le risorse

Antonino Michienzi

► Dal nuovo numero di pagina99 in edicola dal 4 febbraio 2017 o in edizione digitale

Due pazienti stese a terra, su coperte di fortuna; una con la cannula nel braccio, un’altra collegata a un macchinario medico. Un operatore del 118 chino su una di loro per prestare assistenza. La foto scattata nell’ospedale Santa Maria della Pietà di Nola nelle vacanze natalizie ha squarciato la realtà su quello che avviene in molti ospedali pubblici italiani sfiancati da anni di tagli e prosciugati di medici e infermieri per il blocco delle assunzioni. Negli stessi giorni, il ministro della Salute Beatrice Lorenzin affermava fiera che dopo 15 anni di attesa era riuscita nell’impresa di approvare i nuovi Livelli essenziali di assistenza (Lea). Un elenco sterminato di prestazioni sanitarie a cui tutti i cittadini italiani, dalle Dolomiti a Lampedusa, dovrebbero aver diritto.

Sta tutta in questa coincidenza temporale la sanità del Terzo Millennio in cui la penuria estrema convive con l’abbondanza, l’assenza dell’essenziale con il superfluo. E in cui la realtà, spesso, fa a pugni con le promesse. Già, perché i Lea rischiano di trasformarsi in un libro dei sogni e di acuire il conflitto sociale: «Centinaia di pagine di prestazioni che lo Stato dovrebbe assicurare a tutti. Il problema è come fare a dare concretezza, ad applicare quello che viene sancito come un diritto quando le risorse sono scarse», dice il presidente di Slow Medicine Antonio Bonaldi. «Gli 800 milioni in più stanziati a questo scopo non possono bastare».

 

Il peso degli sprechi

Proprio mentre in Italia la cronaca ci sbatteva in faccia questo paradosso insieme economico ed etico, all’estero succedeva qualcosa che parlava anche di noi. A Londra, nella sede del King’s College, the Lancet (una delle più importanti riviste mediche al mondo) presentava una serie di articoli dal titolo “La giusta cura”, mentre a Parigi l’Ocse pubblicava un rapporto dal titolo più esplicito: Affrontare gli sprechi in sanità. Partendo da prospettive diverse i due documenti arrivano alle stesse conclusioni: la sanità oggi, a qualunque latitudine, somiglia a una macchina col serbatoio bucato che, senza immediati interventi, si fermerà presto.

Troppe le risorse investite nel modo sbagliato e i processi che non funzionano. Così, in media, un quinto della spesa sanitaria finisce nella spazzatura. Per l’Italia significa qualcosa come 25 miliardi di euro ogni anno. «Significa che questi soldi vengono spesi senza produrre alcun risultato in termini di salute», spiega Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione Gimbe, acronimo che sta per Gruppo italiano per la medicina basata sulle evidenze.

È una cifra enorme. Tanto grande che si stenta a credere che, specie in tempi di risorse contingentate, possa uscire dal sistema salute senza che si muova foglia. In realtà questa mole di risorse si perde in una miriade di rivoli difficilmente controllabili che interessano tutta la gamma dei servizi sanitari.

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Chi troppo chi troppo poco

Sembrerà strano, ma quasi la metà degli sprechi deriva dal combinato disposto di due fenomeni speculari: l’eccessivo e lo scarso utilizzo di prestazioni sanitarie. «Per esempio, test diagnostici o batterie di esami che non sono soltanto inutili, ma dannosi perché identificano anomalie che poi richiedono un trattamento che non è esente da rischi. Oppure un utilizzo eccessivo di pratiche che non sempre servono, come il parto cesareo che l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) consiglia in non più del 15% dei casi e in alcune regioni italiane raggiunge il 65%», dice Cartabellotta. Oppure l’assistenza “eccessiva” e senza alcun beneficio reale agli anziani o ai malati terminali. Allo stesso tempo, è insufficiente l’offerta di servizi che potrebbero portare a un gran guadagno di salute e risparmio di risorse: dagli screening alle vaccinazioni.

Tutto ciò produce spesso una spirale di costi e inefficienze che si autoalimenta: «Prendiamo l’assistenza domiciliare», commenta il presidente del Gimbe. «In alcune aree del Paese in pratica non esiste. Ed è ovvio che ci sarà un maggiore ricorso all’ospedale. Questo aumenta i costi, oltre a esporre il paziente a maggiori rischi, come quello di infezione». Allo stesso modo, in Italia può accadere che «facciamo il 50% di angioplastiche inappropriate, ma quando questo intervento è salvavita, come nel caso di un infarto del miocardio, solo il 65% dei pazienti riceve l’angioplastica entro 48 ore dall’accesso in ospedale», racconta Bonaldi.

 

Troppe medicine

E che dire dei farmaci? Le fonti di spreco anche in questo caso sono innumerevoli: la sostituzione di vecchi ed economici medicinali con novità infinitamente più costose che apportano solo minimi benefici e poi un’infinità di utilizzi sbagliati. Per esempio gli antibiotici: l’Ocse ha stimato che in media il 50% di tutte le prescrizioni di antibiotici non sono corrette, ma se si esce dagli ospedali la percentuale in alcuni casi sfiora il 90 per cento.

Gli utilizzi più errati: antibiotici prescritti (o presi spontaneamente) per infezioni dell’alto tratto respiratorio e delle vie urinarie. In questo caso i costi non sono solo quelli dei farmaci sprecati perché inefficaci, ma quelli delle conseguenze di un’assunzione scorretta, in particolare lo sviluppo di infezioni resistenti ai farmaci. Basti pensare che l’antibioticoresistenza nel 2012 negli Usa è costata qualcosa come 20 miliardi di dollari.

E che dire dei farmaci generici? Laddove il mercato dei generici è dinamico il prezzo è dell’80-85% più basso dell’originale consentendo di liberare risorse per altro, dice l’Ocse. Ma l’Italia, seppure con qualche miglioramento, è ancora fanalino di coda. Ora, si apre inoltre la ricca partita dei biosimilari, cioè della versione generica dei costosi farmaci biologici. Tra il 2016 e il 2020, dice l’Ocse, otto farmaci biologici perderanno la copertura brevettuale e potranno essere affiancati da versioni equivalenti con un impatto economico enorme.

Uno studio su Francia, Germania, Spagna, Regno Unito e Usa ha stimato che se non ci saranno intoppi e i medici inizieranno a usare i nuovi biosimilari questo produrrà un risparmio di 50 miliardi di euro soltanto in questi cinque Paesi. Un piccolo gruzzolo potrebbe essere recuperato inoltre dai medicinali che ogni anno scadono senza che vengano utilizzati: nel solo Regno Unito sono 200 milioni di sterline ogni anno.

Clinical zone - Zona clinica

Interventi a ogni livello

Il catalogo delle fonti di spreco è lunghissimo. Si va dagli errori medici, che negli Usa sono la terza causa di morte, a quelli che producono eventi avversi: si stima che in ospedale aumentino del 13-16% i costi e che siano fino al 70% evitabili. Dalle procedure per comprare i farmaci (in Italia l’introduzione di una centrale unica di acquisto ha consentito una riduzione del 20% del costo medio), agli accessi inappropriati al pronto soccorso. Fino ad arrivare alle pecche organizzative e di programmazione, il cui impatto è spesso non quantificabile.

Un esempio? Sul finire del 2015, il presidente della Regione Lazio annunciò che tutte le ambulanze afferenti alla provincia di Viterbo sarebbero state dotate di un macchinario in grado di trasmettere il tracciato dell’elettrocardiogramma a una centrale operativa. Ciò avrebbe consentito la consultazione immediata da parte di un cardiologo altrimenti non disponibile in ambulanza, migliorando e accelerando così la diagnosi.

Nessuno aveva pensato che, in un momento di carenza di medici, può accadere che il cardiologo si debba dividere tra reparto e monitor dell’emergenza, allungando così i tempi della diagnosi. In questo modo, anche le migliori delle intenzioni possono produrre sprechi. Migliorare è possibile, ma non è semplice. Per l’Ocse, una maggiore informazione al fruitore finale del servizio, cioè il paziente, è un ingrediente necessario. Ma è solo una piccolissima parte di una soluzione che porti a una più efficiente e giusta allocazione delle risorse.

«Occorre cambiare il modo di affrontare i problemi», dice Bonaldi. E cominciare a rendersi conto che la responsabilità è a tutti i livelli: dalla politica ai medici arrivando anche alla stampa e ai cittadini. «Bisogna per esempio correggere quell’atteggiamento culturale che dice che se fai di più è meglio; occorre riallineare la conoscenza e la pratica; prendere atto che la sanità è una realtà in cui il mercato la fa da padrone». Sarebbe già un buon inizio. Ma non sarebbe che l’inizio.

 

[Foto in apertura di Martino Lombezzi / Contrasto]

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