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31 ottobre 2016

Medicina difensiva, la paura dei dottori che ci costa 10 miliardi

Sempre più pazienti ricorrono ai tribunali. Per difendersi, i dottori prescrivono più esami ed evitano interventi rischiosi. Un cortocircuito che pesa sui conti statali

Roberta Villa

Dal numero di pagina99 in edicola il 29 ottobre 2016

Se nel rapporto tra medico e paziente si infiltra la prospettiva di finire in tribunale, a perderci è il malato, ma anche il Paese nel suo insieme. Subentra infatti la cosiddetta medicina difensiva, e le scelte cliniche non sono più determinate dalle reali esigenze del malato, ma dalla necessità di coprirsi le spalle nel caso qualcosa andasse storto. Non si tratta di casi eccezionali, ma di un clima che pervade sempre di più ambulatori e ospedali. In uno studio pilota condotto un paio di anni fa in Lombardia, Marche, Sicilia e Umbria, l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali e il ministero della Salute hanno intervistato quasi 1.500 medici ospedalieri: 6 su 10 hanno ammesso di praticare la medicina difensiva e quasi tutti hanno concordato che il fenomeno è in crescita.

Un esempio: in un grande ospedale chiunque abbia vaghi sintomi di appendicite viene sottoposto a una Tac. Un esame necessario? Assolutamente no. Ma serve a garantire alla struttura la documentazione necessaria per sollevarsi da ogni responsabilità nel caso succedesse qualcosa. Il paziente al momento può anche essere soddisfatto di tanta scrupolosità, ma in cambio si porterà a casa una dose di radiazioni di cui avrebbe potuto fare tranquillamente a meno. Lo stesso vale per la cattiva abitudine di sottoporre ogni mal di schiena al vaglio della risonanza magnetica: niente radiazioni, qui, ma il rischio di trovare piccole ernie del disco, che non avrebbero mai procurato danni e che così invece possono portare il paziente fino alla sala operatoria, con tutto ciò che ne consegue, anche in termine di rischi.

Un effetto immediato di questo abuso, che si estende a visite specialistiche ed esami di laboratorio, è l’allungamento delle liste di attesa, ma bisogna considerare anche i danni derivanti dalla prescrizione inappropriata di farmaci, per esempio antibiotici o gastroprotettori dati solo “per copertura”, in mancanza di una vera indicazione medica. «Da un’indagine condotta da Partecipasalute e Altroconsumo emerge che meno di un cittadino su 4 si rende conto che questi eccessi rappresentano dei rischi per la salute, perché moltiplicano le probabilità di effetti collaterali», spiega Sandra Vernero, vicepresidente di Slow Medicine e coordinatrice del progetto “Fare di più non significa fare meglio – Choosing Wisely Italy”.

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«Paghiamo anche gli effetti di una concezione miracolistica della medicina, in cui a tutti i livelli, dai ricercatori ai media, dai medici alle autorità sanitarie, la comunicazione sulla salute pone sempre l’enfasi sui benefici di ogni pratica, lasciando in secondo piano i suoi rischi. Diventa difficile quindi per le persone capire che un effetto collaterale indesiderato o una complicanza può insorgere anche senza che vi sia colpa da parte di qualcuno, o addirittura a seguito di esami e trattamenti non necessari». Tutti pensano sempre che sia solo questione di soldi ed è innegabile che la medicina difensiva (cioè le pratiche mediche attuate non per la salute del paziente ma per proteggersi da eventuali ritorsioni legali) costi.

La ricerca di Agenas conferma dati precedenti secondo cui il suo impatto economico sarebbe di 9-10 miliardi, superiore al 10% della spesa sanitaria nazionale e allo 0,75% del Pil. Come dire che ogni italiano paga 165 euro l’anno di tasse solo perché i medici si sentano al sicuro. «La medicina difensiva genera un sovrautilizzo di servizi e prestazioni sanitarie (farmaci, test di laboratorio e strumentali, visite specialistiche, ricoveri) che contribuisce in maniera significativa agli sprechi in sanità», precisa Antonino Cartabellotta, presidente della Fondazione Gimbe (Gruppo italiano per la medicina basata sulle evidenze). «È difficile tuttavia definire le motivazioni di una prescrizione inappropriata nel singolo paziente: a volte si tratta di mettere le mani avanti, ma altre volte ci sono in gioco conflitti di interesse di tipo economico o professionale o, più semplicemente, la volontà di non contrariare il paziente aderendo a una sua richiesta».

«Esiste però anche la medicina difensiva passiva, che non è meno dannosa per il paziente», interviene Pietro Bagnoli, chirurgo autore del libro Reato di cura, appena uscito per Sperling&Kupfer. «Si tratta dei molti casi in cui, per evitare guai, si rinuncia a sottoporre il paziente a una procedura potenzialmente rischiosa, anche in assenza di alternative meno pericolose». Le paure dei medici non sono ingiustificate. I dati forniti da una novantina di procure alla Commissione parlamentare d’inchiesta sugli errori sanitari, dicono che i procedimenti per lesioni colpose a carico di personale sanitario erano al 2011 circa 900 e quelli per omicidio colposo 736. Tutti casi di malasanità? Secondo i giudici no, dal momento che praticamente tutti finiscono con un’archiviazione: su 240 casi di lesione, si sono registrate solo 2 condanne e una assoluzione; su 117 procedimenti per omicidio colposo giunti a conclusione, si rilevano una assoluzione, nessuna condanna e il 99,1% di archiviazioni.

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Si potrebbe quindi pensare che i medici, alla fine, ne escono bene. Ma purtroppo non è così: «Da quando si riceve la prima raccomandata, le assicurazioni recedono dal contratto, ed è sempre più difficile ottenere nuove coperture, soprattutto con le compagnie italiane», dice Bagnoli. Non occorre lo spettro di una condanna. A incentivare la medicina difensiva basta la prospettiva di un processo, gli effetti sulla propria reputazione professionale e la consapevolezza che il giudice spesso si trova sul tavolo due perizie di parere contrastante, senza strumenti obiettivi per valutarle. «Il medico non ha diritto solo a una giusta difesa, ma anche a una giusta accusa», afferma il chirurgo milanese. «Perché i diversi specialisti, i giudici, gli avvocati possano comunicare tra loro occorre una lingua comune, che può essere rappresentata solo dalla cosiddetta evidence based medicine, la medicina basata sulle prove», prosegue.

«Bisogna abbandonare l’idea che la medicina sia un’arte ma aderire ai principi e alle procedure di provata efficacia secondo la letteratura scientifica internazionale». «In questa linea va il Decreto sulla responsabilità professionale dei medici che dovrebbe essere definitivamente approvato entro la fine del 2016, secondo cui in tribunale ci si dovrebbe basare sulle linee guida prodotte da società scientifiche, enti e istituzioni pubbliche e private e associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie. L’Istituto Superiore di Sanità (Iss) vigilerà per garantire qualità metodologica e ridurre il rischio di conflitti di interesse», commenta Cartabellotta. «Questo importante emendamento sul ruolo di garante dell’Iss è stato favorito anche alla nostra audizione in Senato».

Secondo la nuova norma, il medico non potrà essere riconosciuto colpevole se si sarà attenuto alle linee guida previste dalla sua specialità, tranne per aspetti specifici relativi al caso in questione. Inoltre si ribalta l’approccio per cui finora la responsabilità del medico e della struttura era considerata di tipo contrattuale, per cui era a loro carico dimostrare di non aver commesso errori, anche a distanza di 10 anni dai fatti. Con la nuova legge l’onere della prova toccherà a chi sporge denuncia, e i tempi per farlo si dimezzeranno. «Ma tutto questo ancora non basta», dice Vernero. «Molti studi dimostrano che conflittualità e contenziosi crollano non appena si riesca a restituire tempo e qualità alla relazione tra medico e paziente». «Occorre passare da un approccio paternalistico a un processo decisionale condiviso», conclude Cartabellotta.

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